病人究竟有没有办法做选择?:《The Logic of Ca

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王大明,45岁男性,因意识昏迷由同行友人开计程车送入⋯⋯

检伤护理师:「他怎幺了?」
友人:「我嘛无知⋯⋯阿我们平时拢作伙在后火车站排班载人客,刚才轮到伊的时阵我看伊的车拢没动静,谁知晓下车过去看的时阵就发现伊昏倒在车子里了,安怎叫拢没反应⋯⋯」
资深医师:「喔,王先生你又来啰?来,帮病人抽两管血 [1]、验血糖,还要加做vein gas [2],点滴先挂一包生理食盐水⋯⋯」

经过一系列的检查,最后检验报告显示王先生有血糖值过高、代谢性酸中毒,合併轻微脱水等现象,医师在病历的诊断栏位写上「DKA」[3] 三个字。这是王先生这个月第三次因为同样的问题被送到急诊室。

(此为笔者虚拟之情境)

关于本书

《The Logic of Care: Health and the Problem of Patient Choice》这本书的作者Annemarie Mol是一位荷兰裔的民族誌学者和哲学家。书中内容主要取材自她在荷兰某一家医院诊察室中进行观察的田野资料。她将糖尿病人的真实生活遭遇以「选择的逻辑」(the logic of choice)和「照护的逻辑」(the logic of care)两大轴线进行比较分析。除了第一章的概述以及第六章的总结之外,中间第二到第五章分别就「顾客或病人」(customer or patient)、「公民和身体」(the citizen and the body)、「管理与医治」(managing versus doctoring)以及「个人和群体」(individual and collective)等不同主题进行细緻的探讨。

举例来说,在「顾客或病人」的部分,作者提到在选择逻辑的施展下,病人就像顾客一样自由选择所喜爱的商品,但是照护逻辑却不认为病人真的有办法做出选择。而「公民和身体」的讨论,则是让我们得以看见在像个公民一样约束自己行为以获得自由之后,那被压抑的身体。「管理与医治」中提到,选择的逻辑认为疾病控制是订立目标然后加以管理的工作,反观照护的逻辑却认为唯有在不断地根据病人身体变化进行调和的过程中,疾病控制的目标才得以呈现。

最后是「个人和群体」的部分,选择逻辑之下的群体是个人的加总,而照护逻辑则是强调个体的差异性,因此一加一绝对不会等于二。作者藉由这些分类逐一剖析选择逻辑和照护逻辑两者之间的差异,最后归纳出照护逻辑才能带来更符合病人需要之医疗照护的结论。以下撷取书中提到的部分概念进一步阐述。

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首先,Mol在这里谈的不是「论述」(discourse)或「秩序的模式」(modes of ordering),而是一种近似于风格,一种藉由实作体现,具备连贯性,定义在特定情境、地点下何谓恰当的行事逻辑(页8)。

在选择的逻辑下,病人就像顾客一样,自主地挑选自己喜欢的产品,而在做出产品选择的同时,也正意味着清楚划分了什幺被纳入及排除。然而照护是一个进展的过程,它关乎的是时间,因此不具备清楚的界线。假如我们把病人当成是顾客,那幺病人就会被区分成不同的目标群体。这样的分类一方面是将群体视为个人的加总,另一方面也预设了各类别所代表的情况,而市场机制则会对这些情况进行有效的投资。

然而在照护逻辑的思维中,个人并非「真空」地存在,而是与他人具备像是基因、家庭生活习惯等等先验的关係,因此个人是异质的,而群体也并非个人的加总。在这样的意义下,我们必须注意到,分类并不是为了创造一个固定的真实,而是要使其服膺于个别病人的需要。换言之,分类是为了「服务」病人,而非将病人「类型化」。

Mol在文章中提出一种承袭自女性主义精神而来的「病人主义」(patientism)。她表示,我们的目标不是寻求「病人」与「健康人」之间的平等,而是尝试建立一种与疾病共存,而非「正常」的标準(页31)。具体来说,在文明社会的选择逻辑下,一个人必须自主地调配自我的行为以获得自由,因此公民权会要求个人控制自己的身体,使其驯化和噤声。而病人主义则是转向寻求一种善待身体的方式、允许身体的存在,亦即接受并好好照顾生病的自己。

此外,对于疾病照护目标的实践,将不再只是病人是否「选择」要做的问题,而是必须探问,病人在还有其他社会角色必须扮演的情况下,到底「做不做得到」?换句话说,当选择逻辑创造出一个梦想,并以诉诸自主、控制的方式为实践梦想的手段时,它也把跟实践相关的各种细节给忽略、简化了。相对地,照护逻辑则是一一串联起目标实践过程中的所有相关人、事、物。它将带领并支持你朝目标前进,于此同时,也承认疾病的不可预测性,坦然面对付出努力未必能够得到收穫的结果。

病人究竟有没有办法做选择?:《The Logic of CaPhoto Credit: AP/达志影像听听别人怎幺说

儘管这已经是十多年前的着作,但是放在现代的医疗实作场域来看,仍然深具启发性,相关的书评也不少,在此仅列出两篇作为参考。首先是Jack Stilgoe在他的书评中表示,处理糖尿病指的不是只有新疗法和新技术,它同时也意味着改变我们思考健康的方式。因此这本书所揭示的意涵远大于糖尿病和Mol所身处的荷兰。Stilgoe认为真实生活的选择是既複杂又几乎无法控制的,因此他同意Mol在书中所阐明的,书写「选择」的出发点,正是像当医师问:「你要什幺?」而病人回答:「我不知道。」时那样的典型情境。最后Stilgoe讚许Mol所提出的「平衡」概念,并表示在此概念下,病人才有可能也成为专家。

儘管这篇书评可以说是对Mol所提出的诸多概念讚誉有加,然而在文末作者还是忍不住要批评Mol愧对自己在处理政策议题上的学术专业。他认为Mol在本书中对于庞杂的商业政策维持着一个「安全的距离」,因此她便无法企及选择逻辑的起因,而她所提出的照护逻辑也将无法放在国家健康体系这样的规模下建立起来。

在另一篇由Moira Kelly所写的书评中,作者认为Mol将选择逻辑和照护逻辑加以比较,并不是为了找出定义或提供「好照护」所面临的问题,而是为了显现出在处理疾病时,照护逻辑的功用为何,并以深思熟虑的方式揣想还有什幺事需要被思考。这种取径的价值,在于它让读者得以从起点开始分析照护的问题,更重要的是,它帮助我们辨识出针对如何处理疾病这件事,我们该问哪些问题。

Kelly在书评中将Mol所提出,选择逻辑将会欺骗而非解放病人的论点与其他学者所做的妇女乳癌研究相对照,并讚许Mol清楚地示範了病人在选择逻辑上所面临的困境。她在书评的最后表示,Mol的分析引发她思考常识性地将照护与女性工作相连结的议题。Kelly认为书中虽然没有直接讨论,但是Mol所描述的那种照顾工作相对容易被隐藏起来的性质,将可与当代西方社会中,隐微但持续的性别不平等相提并论。而这与我们认为照护具备多少价值的问题有关。

对于Stilgoe和Kelly对本书所抱持的正面评价,我大致同意,而这些也是我认为这本书最有价值和深具启发性的部分。另外对于Stilgoe所提出,关于Mol对处理商业政策议题保持着安全距离的批评,我虽然可以理解Stilgoe提出这种批判的用心,但还是忍不住要站在Mol的立场提出小小的反驳。由于照护是人与人、人与物、人与环境之间亲密的互动,因此在分析的层次上难免陷入微观,而很难提出具国家健康政策尺度的批判。当然巨观层次的分析还是很重要,只不过那或许就不在Mol这本书所试图探讨的重点範围内。

临床反思

在这本书中,Mol将选择逻辑与照护逻辑相对比,对我来说突显的是「病人究竟有没有办法做选择?」的问题。在以商品市场的买卖关係为出发点的选择逻辑中,买卖双方的权力义务关係对等,并且有清楚地「银货两讫」的界线区分。然而医病之间在知识与资源不对等的情况下,其权力关係往往是严重地失衡。再加上疾病是一进展的过程,充满不确定性,因此也很难画出明确地界线。在临床工作上,对于因相同问题而反覆入院的病人,我们常常很容易直观地将其认定为缺乏自制力或是不愿意配合,却往往忽略了这些人除了生病之外,还必须时时兼顾「生活」。

让我们再回到文章一开始王先生所面临的情境。一位罹患糖尿病的计程车司机,由于三餐进食的时间不规律,为了避免因服药后来不及吃饭导致低血糖的情况发生,他很有可能就选择不规则服药。在这种情况下,我们与其说是病人自己「选择」了不愿意吃药,倒不如说是现实生活的无奈迫使他不得不在健康与经济的考量上做出退让。退让的结果便是他时常可能因为血糖缺乏控制导致酮酸中毒而反覆入院。

假如照护这位病患的医护人员还是只以服药遵从性不佳来将他认定,便极有可能忽略了事件背后这段「讨生活」的脉络而无法真正改善病人的问题。但如果我们能够从照护的逻辑出发,体认到病人的疾病和生活是紧密地交织在一起,我们便有可能为病人调整血糖用药,把短效的药物改成长效剂型,将病人每天必须服药的次数减少为只剩出门工作前的那一次。

总的来说,既然所有的医疗处置都是为了解决问题(儘管并不是所有问题都有办法被「解决」),那幺在资源和人力皆有限的前提下想达到最佳的效果,「照护即生活」或许就成了医疗从业人员必须时时刻刻谨记在心的行事準则了。

参考资料刘梅君(2008)〈走向「商品化」的医疗服务〉。成令方、傅大为、林宜平(编)《医疗与社会共舞》,152-159。台北:群学。Kelly, Moira. (2009). The logic of care: health and the problem of patient choice‐by Mol, A.Sociology of Health & Illness, 31(4), 618-619.Mol, Annemarie. (2008). The logic of care: Health and the Problem of Patient Choice.Routledge.Stilgoe, Jack. (2008). Handle with care. The Lancet, 371(9631), 2163-2164.附注

[1] 此为医护人员之间的「行话」,意指做两种不同种类的抽血检验,分别可得知体液电解质、血色素、感染指数⋯⋯等基本血液检验变化。
[2] 即静脉血氧分析,在此情境中为判断病人是否产生酸血症之用。
[3] 糖尿病引起之酮酸中毒(Diabetic Ketoacidosis),简称DKA,是一种常见的高血糖急性併发症。