病主法掀医界海啸 翻转医病关係才是核心

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病主法掀医界海啸 翻转医病关係才是核心

病人自主权利法面面观 8 – 7 病人自主权利法上路 3 个月,不只是关注善终,法界及医界专家观察,目前医疗纠纷诉讼多与医病沟通不良有关,病主法可能带来转机,但医界还要更多準备与练习,才能迈步向前。

病人自主权利法是在今年 1 月 6 日正式施行,过去的讨论多聚焦在人生最后一哩路的医疗规画。推动立法的病人自主研究中心执行长杨玉欣本身是罕病患者,她受访时表示,病主法不只是处理善终,关键是医病关係。

以往医师告知病情,可以告知病人本人或家属;但病主法明订,医疗机构或医师应告知病人本人病人,且病人对病情、医疗选项及各种选项可能的成效与风险都有知情的权利。

不管是告知坏消息、沟通各种医疗选项、启动医病正向对话需要长期的练习;杨玉欣说,这对医界来说是很大的冲击,过去多是安宁缓和医护团队承担照护末期医病沟通、病家灵性抚慰的工作,但病主法不再只是安宁医师的责任,而是整体医界跟社会文化的典範转移。

医病沟通不良常是医疗纠纷的关键,且两方都必须为此负责。高等法院刑事庭法官廖建瑜受访时表示,常审阅医疗纠纷案后发现,医师的告知、说明不充足常是诉讼理由,如「医师没有跟我说」、「不知道还有其他的选项」等。

廖建瑜举例,有一名病人服药后脚长了小水泡,但也没特别警觉,几天后竟併发严重药物过敏反应史帝文生强生症候群。原来医师仅提醒「有问题可回来医院」,却没特别说清楚药物过敏可能会有什幺反应,可能导致病人轻忽或延迟就医。

还有一个案例是病人曾有修理战斗机的工作史,太常吸废气,麻醉的风险就比一般人高,结果病人接受手术时,就因引发心室颤动死亡。

廖建瑜说,此案病人的家属纠结于「医师没跟我说麻醉会死掉」,可能医师术前没有对麻醉风险及可能增加风险因子多做说明,病人也轻忽自己的协力义务,没有多提供讯息给医师,造成不可挽回的憾事。

廖建瑜也表示,病主法的核心其实不在善终,而是翻转了传统的医病关係,甚至可说是掀起了医界的海啸,但多数医师似乎浑然不觉,没意识到改变的浪潮已经打在跟前。

过去治疗选择也常常都是医师说了算,廖建瑜表示,曾有医疗纠纷案是女病人原本为了切子宫肌瘤手术,结果整个子宫竟都被切除。医师认为「这是为病人好」,却没完全取得病人的同意。

廖建瑜建议,医师应修正心态,不能想主导一切,而是可以透过医病共享决策让病人参与医疗决定;病人也相对要为自己的医疗选择负责,多做功课,而不是一味要医师承担。

好的医病沟通有助病人善终、家属得以安心。台大医院临床伦理委员会执行秘书蔡甫昌表示,临床常遇到有伦理争议的情况,例如末期病人希望接受安宁缓和医疗,但家属不愿放手或主治医师还不想放弃,问题关键往往就在沟通技巧。

蔡甫昌常在课堂对医学生举例,急重症医师走到一位末期病人的床边,询问家属有关急救与否「病人现在状况不好,你们要不要救?」「不救就会死,救的话可能有机会,健保都有给付」等,这样的问法,家属自然的反应会是如何?这其实是「问坏了」。

应该是要先好好告知家属病人的末期状况与预后、目前适合缓和医疗处置、急救的效果与伤害、讨论治疗的目标与医师所建议的处置,而不是唐突地给予家属困难的生与死选项、带来心理压力。

蔡甫昌说:「没有病主法,许多末期或非末期病人的维生医疗处置,医师将不敢选择,例如终止水分或营养、撤除维生医疗,也不太容易启动某些医病沟通。」

蔡甫昌也表示,尤其急重症医师常在第一线接触重症病患,更要熟习这类複杂困难的医病沟通。各医院也应有所準备,多发展沟通训练课程,让医疗人员能观念清楚并熟知相关伦理与法律规範,整个生命末期医疗伦理与医病沟通文化就会慢慢进步。

卫生福利部推动的医病共享决策(SDM)是协助医病沟通的工具;但是,奇美医学中心加护医学部主治医师陈志金说,SDM 的决策模式和传统的医疗决策方式迥然不同,可能让医师觉得失去主导权,且SDM的过程也很花时间。

陈志金说,SDM 门诊看诊流程也跟传统不同,民众确诊后不是由医师直接做出医疗决策,而是先让民众接受决策教练(可以是医师、个管师或护理师)的说明、了解各医疗选项的优缺点、可能的风险、及病人所在乎的因素等,最后才回到诊间跟医师一起做出决策。

一开始陈志金也曾抗拒SDM,但实做后发现,SDM的标準模式可以让所有医疗人员套用,就算医师沟通能力没这幺好,也能掌握重点、有技巧与病人及家属互动,也有助减少纠纷。

陈志金表示,很多时候家属提起医疗诉讼不是因为「医师做错事」,也不是因为医疗结果不如预期,常常都是医师让家人感觉不舒服。他常对学生演讲,「医疗的现况是:医疗人员做了很多,但是说的不够,偶尔还会说错,让家属感受不好,就容易会有纠纷。」

陈志金说,现在的医疗环境,医护几乎都会怕医疗纠纷,要避免医纠,医师不该站在防卫的对立面,而是透过沟通,让家属了解,心里舒服,「连告你的想法都没有」才是真的赢。

医事司长石崇良受访时表示,卫福部持续推动 SDM 已 4 年,相信多数医师都已经具备这样的观念,不管是 SDM 或是病主法,共通处都在于跟病人的沟通技巧,需要去了解病人的动机、价值观跟考量,也都需要让病人有足够的深思熟虑过程,且医疗人员都需要尊重病人的决定。